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新乡市2015年新农合政策解答

来源:未知作者:admin编辑::延津县卫计委点击数:

  新乡电视台《面对面》视频链接
   2015年8月20日20时20分,新乡市卫生和计划生育委员会及中国人寿保险公司新乡分公司相关领导,作客新乡电视台大型电视问政栏目《面对面》,介绍了我市2015年新农合及大病保险相关政策,并就群众提出的相关​热点问题进行了详细解答。现就相关问题进行梳理,供广大参合群众参考。

      一、主侍人:我们注意到短片中大病保险的封顶线都是30万元,为什么起付线不一致呢,省里规定的是1.5万元,我市为什么是2.5万元?

     解答:市委、市政府对新农合工作十分重视,多次要求市卫生计委要把好事办好、实事做实。新乡市作为首批大病保险工作试点地区之一,在2013年开始实施新农合大病保险工作,我们相比其他地市提前了一年。作为试点,我市大病保险补偿政策与全省的政策存在一些差异,主要是省、市两个大病保险政策对“合规医疗费用”界定范围不同所造成的。全省大病保险政策的合规医疗费用要求符合新农合药品目录、诊疗目录的费用才给予大病保险补偿,也就是新农合能够报销的大病保险才能报销,新农合不报销的大病保险就不报销;同时河南省大病保险对意外伤害是不予报销的。而我市的大病保险合规医疗费用不受新农合药品目录和诊疗目录限制,也就是新农合报销的大病保险也报销,新农合不报销的农民自付费用也可以纳入到大病保险报销范围,我市的无第三方责任人的意外伤害事件都纳入到大病保险补偿范围。
    大家都知道,参合农民在市级以上医院住院会有目录外的费用产生(省、市级医院一般达到15%以上),我市大病保险政策是将这部分费用计算在大病保险可补偿范围内的,而全省的大病保险政策就不能报销这部分费用。与全省政策相比,我市大病保险政策补偿范围相对比较广泛,纳入统计的可补偿费用相对较多,使得符合报销的参合农民受益度更高,报销金额更多,切实保障了患有重特大疾病和花费比较高的参合患者利益,有效解决了这部分群众“因病致贫、因病返贫”问题,也就是通常大家所说的“把好钢用在刀刃上”,我们是“把钱用在最需要的农民身上”。

二、【播放短片】主持人:短片中提到“大病保险”的补偿比例将进一步提高,这个“大病”该怎样界定?

 

     解答:“大病”有不同的界定标准。从伦理学的角度界定就是容易危及生命、导致死亡的疾病,从经济学角度界定就是费用太高的疾病,从医学角度界定就是基层看不了,必须到大医院去,找专家,要做手术等等。不同的角度界定标准就不一样。我们新乡市现在推行的大病保险政策,是以发生高额医疗费用作为界定标准的。参合群众因病住院所发生的医疗费用,扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后,个人自付部分超过一定额度,就可能导致家庭灾难性医疗支出,这个病就是大病。我市自2014年起把自付费用超过2.5万元的病种界定为“大病”。

三、主持人:短片中提到“合规自付费用”才能报销,什么是“合规自付费用”?

     解答:要说“合规自付费用”,就要先弄清楚什么是 “非合规自付费用”,新乡市新农合大病保险政策对“非合规医疗费用”的规定主要是三个方面:一是非住院发生的费用,主要是在零售药店购药和门诊就医(含门诊慢性病、门诊特定项目等)费用;二是不应有新农合基金承担的费用,如应有第三方承担的医疗费用,各类器官、组织移植的器官源和组织源,.人工器官和体内置放材料超过医疗保险限量限价规定的,非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目费用;三是违规发生的费用,如在非新农合定点医疗机构住院,或未经审核同意自行转诊至省外医疗机构发生的医疗费用,能在县乡两级医院治疗的25种常见病而强行到市级及以上医疗机构住院发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用;除以上几项非合规费用外的都是合规自付费用。

四、主持人:面对短片中身患白血病而没有参加新农合的杜雅歌,目前还有没有哪种救助政策能用在他身上?

    解答:我们对短片中的杜雅歌深表同情,但是很遗憾,由于杜雅歌2015年没有参加新农合,所以她今年无法享受新农合保障。我们建议其家人到当地政府民政部门去咨询申请一下困难补助或者大病救助之类的帮助。新农合制度是党和政府为减轻农民群众“因病致贫、因病返贫”现象,提高其健康水平而设计的一项惠民制度。参合了,个人看病有保障,个人无病做善事。从目前筹资和补偿标准来看,个人缴费是小块,政府补贴是大头。一年缴费百十元,最高报销五十万。在即将开始的2016年新农合筹资工作中,农民缴费标准将由90元提高到120元,低保户和五保户等困难群体,当地民政部门会为其代缴部分或全部的筹资费用,其他农村居民朋友要及时缴纳参合费用,我们也会要求当地政府部门加大宣传力度和征收力度,防止漏缴现象发生。

五、电话留言:李先生说,他透析三年了,新乡新农合对尿毒症病人的报销比例一直没有变,别人的省市都在逐年提高。尿毒症病人透析用药,血虑,检查费没有纳入报销范围,尿毒症并发症多,用药也多,自费很大。2015年新乡市新农合对尿毒症病人的报销比例是否有所提高?

    解答:对终末期肾病门诊血液透析患者,2013年河南省卫生厅、财政厅、民政厅联合下发的《河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案》规定,医疗机构所收取的门诊血液透析治疗费用中已包括:管道及透析器、透析液、穿刺针、生理盐水、消毒耗材和血液透析操作费。新农合根据医疗机构级别不同,规定门诊血液透析的限额付费标准分别为县级医院每次340元、市级医院每次370元、省级医院每次400元,超出部分则由医疗机构承担。新农合按照限定价格统一按80%的比例给予补偿,年度最高补偿5万元。2015年对血液透析政策进行了进一步的调整:每年增加了5000元的门诊药物治疗费用(限与该病种有关的门诊医药费用)的补偿。同时,对门诊血液透析治疗在原来“血液透析”的基础上,每月增加了1次“血液透析滤过”的治疗费用补偿,规定了医疗机构收费限额标准为省级700元,市级650元,县级600元。这样,很大程度上满足了尿毒症患者全年基本的透析治疗费用。
    同时,患重大疾病的困难群众还可以向当地民政部门申请医疗救助,医疗救助基金按照住院或门诊费用的15%再给予救助。新农合与医疗救助共同报销已经达到了95%。尿毒症也是目前所有病种中报销比例最高的一个病种。

六、辉县网友留言:不经转诊去大医院就医,新农合报销比例会降低吗?

解答:根据《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》,参合人员在本县(市、区)内的定点医疗机构住院治疗时不需要办理转诊手续;参合人员患病转至县区以外医疗机构住院的,必须符合以下三个条件,一是所患疾病在本县区内定点医疗机构不能确诊的,二是所患疾病在当地无条件治疗的,三是因务工或其他原因在外地居住时患病住院的,才能由当地县级医疗机构出具转诊证明,到县区新农合监管办登记备案后转到市级及以上医疗机构住院,除此之外,未经县级医疗机构出具转诊证明的均为非正常转诊。2014年10月1日以后,凡是未正常转诊的参合农民,出院报销时均降低20%的报销比例。2015年5月河南省卫计委、河南省财政厅联合下发《关于做好2015年新农合工作的通知》中明确“积极建立以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度,对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种,上转不予报销或大幅降低报销比例,逐步形成转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不予报销的支付政策。”

也就是说下一步不经过转诊就不予报销,在这里也提醒我们参合农民,为了保障自身利益,有病请先到县、乡两级医疗机构就诊,如果在市级以上医院检查确认某种疾病后需要在市级以上医院住院治疗的,也不要急于住院,要先办理转诊手续后再办理住院手续,不能办完住院手续后再去转诊。

七、电话留言:外地务工人员住院费用如何报销?

 

 
     解答:在省内其他省辖市务工的参合农民,因病需要住院治疗时,应首先选择务工所在地的县(区)级医疗机构就医,需要转诊至市级医疗机构的,由务工所在地的县区级医疗机构开具转诊证明,是新农合定点直补医院的,出院时在医院直接报销,不是新农合跨区域即时结报医院的,出院后到户籍所在地的中国人寿保险公司报销。在外省市务工因病住院的,患者可以就近选择务工地的新农合定点医疗机构进行治疗,住院3天内需要通过电话向户籍地的新农合管理部门进行登记备案,出院后回户口所在地的中国人寿保险公司报销住院费用。在外打工期间受伤,属于工伤情况的,按照《劳动法》及有关规定,应当由工伤保险或者雇主来承担相应的医疗费用,这种情况是不能享受新农合补偿。

八、符合大病保险报销条件的参合农民报销办法

    解答:2015年8月1日以后在新乡市内住院一次性住院自付费用超过2.5万元起付线的,出院时在新农合结算窗口结算完新农合基本医疗保险后再进行大病保险的二次报销补偿,由医院先行垫付,保险公司再与医院结算;新乡市域外住院或者8月1日以前多次住院自付费用累积达到2.5万元以上的参合农民,2015年12月30日以前持身份证、合作医疗证、医疗费用票据等相关材料到所在县(市、区)的人寿保险公司办理报销手续,保险公司在7个工作日内完成资料审核并支付大病保险补偿费用。

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